特种设备人员资格：特种设备作业人员资格复审申请表
添加时间：2021/2/6
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姓 名
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性 别
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（近期2寸正面免冠白底彩色照片）
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文化程度
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邮政编码
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身份证件号
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联系电话
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复审作业项目
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复审项目代号
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证件编号
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首次发证日期
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用人单位
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单位地址
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工作区域
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(街道)
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社会信用代码
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单位联系人
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联系电话
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持
证
期
间
作
业
经
历
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复
审
资
料
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□《特种设备安全管理和作业人员证》（原件）
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自
我
承
诺
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持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：
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□未发生过 □发生过
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本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人（签字）： 年 月 日
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注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
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